Depression
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Depressive Verstimmung
Definitionen, Symptome, Schweregrad Unter Depression versteht man ein Krankheitsbild, das sich aus vier Symptomen zusammensetzt: Schlafstörung, innere Unruhe, Stimmungseinengung, Antriebs- und Denkhemmung. Eine neue Klassifizierung (ICD-10) unterscheidet leichte, mittelschwere und schwere depressive Episoden, wobei die schweren depressiven Episoden ohne und mit psychotischen Symptomen (Wahngedanken) einhergehen können. Weiterhin wird unterschieden zwischen den depressiven Episoden und den wiederkehrenden (rezidivierenden) leichten, mittelschweren und schweren depressiven Störungen. Der Wechsel von depressiver Störung und krankhafter Hochstimmung mit extremer Antriebssteigerung (Manie) wird neuerdings als bipolar affektive Störung bezeichnet (Zyclothymie; früher: manisch-depressive Erkrankung). Die neue Klassifizierung unterscheidet auch nicht mehr zwischen möglichen Ursachen der Depression, also endogener (aus sich selbst heraus), neurotischer (als Reaktion auf Belastungen der Lebensgeschichte) oder reaktiver (als Reaktion auf ein akutes Ereignis) Depression.
Je nach Schweregrad der Erkrankung kann der Patient sein Leben unter ärztlicher Betreuung alleine fortführen, oder aber er bedarf der Hilfe von anderer Seite. Diese Hilfe kann sich von einer zeitweiligen häuslichen Unterstützung bis zu einem überwachten Klinikaufenthalt erstrecken. Insbesondere bei den schweren depressiven Episoden und wiederkehrenden Störungen besteht ein hohes Risiko der Selbsttötung (Suizid).
Häufigkeit, Verbreitung Die Depression ist eine weit verbreitete Erkrankung und betrifft Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer. In Deutschland leiden nach Schätzungen des Bundesgesundheitsministeriums etwa vier Millionen Menschen an Depressionen, und bis zum Erreichen des 65. Lebensjahres sollen bis zu 10 Millionen Deutsche eine depressive Episode erlitten haben. Früher wurde die Erkrankung als ein persönlicher Makel angesehen, was aber in heutiger Zeit weitgehend überwunden ist. Die gesellschaftliche Akzeptanz der Depression als Erkrankung hat in Deutschland seit 1980 zu einer 30-prozentigen Absenkung der Selbsttötungsrate geführt. Es wird vermutet, dass die Mehrzahl der jährlich 12.000 Selbsttötungen auf Depressionen beruht.
Auswirkungen auf Verhalten Die Auswirkungen des Symptomkomplexes auf das Verhalten des Patienten können deutliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern und bei verschiedenem Lebensalter aufweisen. Männer neigen häufig zu aggressivem Verhalten, der Missachtung von Risiken und gesteigertem Alkohol- und Drogenkonsum, während Frauen verstärkte Mutlosigkeit und zwanghaftes Grübeln zeigen. Bei Kindern und heranwachsenden Jugendlichen stehen Konzentrationsmängel, Ängste und Alpträume im Vordergrund. Depressionen in der Pubertät erhöhen das Risiko des Suizids erheblich.
Diagnose Das Erkennen einer depressiven Verstimmung ist nicht einfach, da sie sich häufig hinter einer anderen Erkrankung verbirgt. Hier ist besonders der Hausarzt gefragt, der die Signale des Patienten in den Zusammenhang der Lebensumstände und anderer Erkrankungen stellen kann. Wissenschaftliche Diagnoseverfahren beinhalten psychologische Tests (Beobachtungen, Befragungen), von denen die Hamilton-Depressionsskala (HAMD) das bekannteste Verfahren ist.
Ursachen Für die Entstehung einer Depression gibt es keine einheitliche Ursache bzw. keinen einheitlichen Komplex von Ursachen. Die Aussage, dass Depressionen das Ergebnis einer Wechselwirkung von ererbten Eigenschaften und der Umwelt sind, ist zwar sicher richtig, hilft aber letztlich bei der Ursachenforschung nicht weiter. Die Unschärfe der Ursachenbeschreibung bietet Raum für viele Theorien zur Krankheitsentstehung. Diese Theorien kann man grob unterteilen in Theorien basierend auf biologischen Faktoren und Theorien begründet auf psychologischen / sozialpsychologischen Faktoren.
Zu den biologischen Faktoren zählen:
- Vererbung (genetische Faktoren)
- Störung des Gleichgewichtes von Botenstoffen der Nervenzellen (neurobiologische Faktoren)
- Mangel an Tageslicht (physiologische Faktoren)
- Reaktion auf Arzneimittel (medikamentöse Faktoren)
Die Rolle der Vererbung bei der Entstehung der Depression wird intensiv untersucht, und es wurden auch schon bestimmte Gene identifiziert, die in einen Zusammenhang mit dem Risiko, an einer Depression zu erkranken, gebracht werden. Die Gene sind meist an der Regulation der Wirkungen und des Stoffwechsels von Serotonin beteiligt. Andererseits erkrankt nur die Hälfte von eineiigen Zwillingspartnern an einer Depression, wenn der andere Partner eine Depression entwickelt. Das Problem bei der Erforschung erbbedingter Ursachen ist, dass die Kinder von depressiven Eltern auch aufgrund der familiären Situation für eine spätere Erkrankung vorgeformt werden können und damit erblich bedingte und soziale Ursachen vermischt werden. Momentan wird die Vererbung als eine Teilursache für die Entwicklung der Depression angesehen. Wie groß dieser Anteil ist, kann nicht abgeschätzt werden.
Zu den neurobiologischen Faktoren gehören das Serotonin, das Noradrenalin und das Kortisol. Die erhöhte Produktion von Kortisol bei depressiven Patienten hängt sicher mit dem psychischen Stress zusammen, dem diese Menschen ausgesetzt sind, und ist daher vermutlich eher eine Auswirkung der Erkrankung als eine der Ursachen. Depressionen gehen einher mit Veränderungen der neuronalen Botenstoffe Serotonin und/oder Noradrenalin, wobei deren Gleichgewicht gestört sein kann, ein Mangel der Botenstoffe an den Schaltstellen der Nervenzellen existiert oder die Empfindlichkeit der Rezeptoren für die Botenstoffe verändert ist. Letztlich ist aber auch bei diesen neurobiologischen Faktoren nicht sicher, ob die beobachteten Veränderungen ursächlich für die Erkrankung sind oder eine Folge darstellen.
Eine Häufung von Depressionen in der sonnenarmen Zeit des Jahres (Winterdepression) hat zu dem Konzept geführt, dass ein Mangel an Licht zu Depressionen führen kann. Weiterhin stehen verschiedene Arzneimittel (z.B. Betablocker, Gestagene) im Verdacht, Depressionen auslösen zu können.
Zudem gibt es psychologische/sozialpsychologische Erklärungstheorien:
- Auslösende Faktoren können Verlust von Partner, Angehörigen, Umgebung, Macht, Geld sein.
- Ein auslösender Faktor kann die empfundene Unterbewertung der eigenen Leistung sein (Gratifikationskrise nach J. Siegrist).
- Die Zuweisung der Ursachen persönlicher negativer Erlebnisse auf nicht beeinflussbare Größen (Politik, globale Wirtschaft usw.) kann zu einer erlernten Hilflosigkeit (nach Seligman) führen, die in der Depression endet. Häufig ist diese Befindlichkeit mit Angststörungen vergesellschaftet.
- Im Zentrum der Depression steht die verzerrte Wahrnehmung der Wirklichkeit (nach Beck). Ob dieser Zustand die Erkrankung auslöst, die Depression ihn verfestigt oder ob die verzerrte Wahrnehmung der Realität ein Ergebnis depressiver Verstimmungen ist, befindet sich in der Diskussion.
- Eine andere Theorie begründet sich auf das Lernverhalten (Levinsohn). Danach entstehen Depressionen durch einen Mangel an Verstärkung von positiven Erfahrungen. Der Patient löscht seine positiven Erfahrungen aus und verbleibt mit den negativen Ereignissen. Nach der Theorie wird der Mangel an positiver Verstärkung ausgelöst durch eine zu geringe Anzahl positiver Ereignisse, eine zu geringe Anzahl von positiv verstärkenden Personen und durch die Unfähigkeit des Patienten, sich so zu verhalten, dass er positive Verstärkung erfahren kann.
Behandlungsmöglichkeiten Neben der Psychotherapie und der medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe von alternativen Behandlungsmöglichkeiten für die Depression. Häufig werden Maßnahmen der Psychotherapie mit der Einnahme von Medikamenten kombiniert. Die wichtigsten Säulen der Psychotherapie sind Verhaltenstherapien sowie analytische und tiefenpsychologisch begründete Psychotherapie.
In der Pharmakotherapie wird das Ziel verfolgt, die Konzentration der neuronalen Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin an der Schaltstelle der Nerven (Synapse) zu erhöhen. Dieses kann entweder durch eine Hemmung der Wiederaufnahme der Botenstoffe in die Nervenzelle oder durch die Hemmung des biochemischen Abbaus derselben erfolgen. Die so genannten trizyklischen Antidepressiva (Amitryptilin, Clomipramin, Imipramin, Doxepin, Nortryptilin, Desipramin) stellen Wiederaufnahmehemmer der ersten Generation dar. Sie hemmen relativ unspezifisch die Wiederaufnahme von Monoaminen aus dem synaptischen Spalt und wirken zudem noch hemmend auf das cholinerge System und das Histamin. Diese Zusatzeigenschaften bedingen besondere Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Müdigkeit und Blutdruckabfall. Die zweite Generation von Arzneimitteln dieser Art stellen die selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmer dar (engl.: selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRI). Diese Substanzen (Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Citalopram) besitzen deutlich weniger Nebenwirkungen als die trizyklischen Antidepressiva (besonders im Bereich Herz-Kreislauf), können aber zu Orgasmusschwierigkeiten führen.
Einen anderen Ansatzpunkt zur Erhöhung der Konzentration der Botenstoffe verfolgen die so genannten Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer). Die MAO baut u.a. die Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin ab und verringert damit deren Konzentration im synaptischen Spalt. Eine Hemmung der MAO führt also indirekt zu einer Erhöhung der Konzentration der Botenstoffe. Da es zwei Typen von MAO gibt (Typ A und Typ B), unterscheidet man selektive und nicht-selektive MAO-Hemmer. Weiterhin kann die Hemmung vorübergehend (reversibel) oder endgültig (irreversibel) sein. Ein selektiver (Typ A), reversibler MAO-Hemmer ist das Moclobemid. Zu den nicht-selektiven, irreversiblen MAO-Hemmern zählen Isocarboxazid, Phenelzin und Tranylcypromin.
Neben den erwähnten Wirkstoffen gibt es eine Reihe anderer Substanzen, deren pharmakologische Profile hier nicht weiter ausgeführt werden.
Speziell bei den bipolar affektiven Störungen (manisch-depressiver Erkrankung) wird zur Verhinderung bzw. Abschwächung der Phasenwechsel Lithium eingesetzt. Da Lithium eine enge therapeutische Breite besitzt, muss die Therapie unter ständiger Laborkontrolle erfolgen.
Zu den alternativen Behandlungsmöglichkeiten zählen die Lichttherapie, elektrische oder elektromagnetische Stimulationen, die Behandlung mit Phytopharmaka (Johanniskraut), die Homöopathie, Selbsthilfegruppen als Begleittherapie und Empfehlungen zur Ernährung. Bei der Ernährung sollte auf eine kohlenhydratreiche Kost mit wenig Fleisch und Nüssen geachtet werden. Zudem gibt es Hinweise auf positive Wirkungen von Omega-3-Fettsäuren auf Depressionen.
Behandlungserfolge Keine Zweifel gibt es an der Wirksamkeit von Lithium bei bipolar affektiven Störungen. Trotz der seit Jahrzehnten eingesetzten Antidepressiva ist deren klinische Wirksamkeit nicht abschließend gesichert. Dieses hängt auch damit zusammen, dass die trizyklischen Antidepressiva, die SSRI und MAO-Hemmer erst nach Wochen der Einnahme Wirkungen zeigen und damit den direkten Wirkungsnachweis erschweren. In einer kürzlich erschienenen Studie haben Irving Kirsch und Kollegen gezeigt, dass die Wirkungen von SSRIs gegenüber Placebo, also einem Scheinmedikament, zwar statistisch unterschiedlich, aber klinisch nicht relevant waren (Irving Kirsch et al.: Public Library of Science Medicine, Vol 5, issue 2, e45; 2008).
Die Wirksamkeit von Psychotherapien und den meisten alternativen Behandlungen entziehen sich einer zweifelsfreien wissenschaftlichen Bewertung. Wie bei der Pharmakotherapie dürften zudem hohe Placebo-Effekte (ausgelöst durch eine besondere Zuwendung zu den Patienten) die Messung der Wirksamkeit deutlich erschweren. Klinische Studien zur Wirkung von Johanniskraut zeigen widersprüchliche Ergebnisse.
